Em algumas situações o paciente consegue aprovação de sua tão esperada cirurgia junto a operadora de saúde, mas para sua surpresa, encontra a negativa de cobertura ou restrição aos materiais cirúrgicos solicitados pelo médico que o acompanha.
Uma realidade enfrentada por estes pacientes é a não cobertura, redução ou até mesmo a substituição da qualidade do material solicitado para um modelo inferior, prática essa infelizmente realizada pelos planos de saúde, e totalmente indevida. Em decorrência, o paciente pode enfrentar os seguintes transtornos:
- Atraso ou impedimento da cirurgia já aprovada;
- Condutas terapêuticas para aguardar a cirurgia (alta dosagem de medicamentos, aumento da dor e agravamento do quadro clínico), visto que o procedimento cirúrgico era a via adequada e eleita indicada pelo médico que o acompanha;
- Impedimento do médico e de sua equipe a proporcionar o melhor procedimento, e a garantia de um pós-operatório satisfatório, devido falta ou a redução da qualidade dos materiais.
Esta situação se agrava à medida que o médico e sua equipe além de impedidos de realizar o procedimento, desconhecem a marca oferecida pela operadora de saúde, o que coloca em risco a própria atuação profissional e a garantia de uma cirurgia e pós-operatório satisfatório.
Neste caso, o paciente pode recorrer ao Poder Judiciário, que têm reconhecido a abusividade, visto que compete ao médico que acompanha analisar a necessidade da cirurgia e requisitar os materiais que entender necessários, não podendo o plano de saúde recusar-se a fornecer os materiais requeridos.
Ao negar a cobertura dos materiais solicitados pelo médico, e ainda interfira no procedimento terapêutico indicado pelo mesmo, além de violar direitos fundamentais como a saúde, é contrário a Súmula 96 do Tribunal de Justiça de São Paulo:
Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.
De outro lado, se faz necessária a interação médico-paciente, para o correto fornecimento de relatórios, exames e laudos, que justificam a necessidade do material e indique marcas homologadas pela ANVISA, bem como a necessidade e adequação dos materiais cirúrgicos solicitados.
Por fim, ao tratar-se de direitos fundamentais como assistência à saúde, vale-se destacar a seguinte menção: “Saúde não é mercadoria”, “vida não é negócio”, “dignidade não é lucro”…(Ministra Carmen Lucia ao julgamento da ADPF 532)”.
A ajuda do profissional qualificado em Direito Médico e da saúde, também se revela fundamental, para análise de alguns requisitos mínimos ao processo e a concessão de medida de urgência na Justiça, visto que a demora ao procedimento cirúrgico afeta o tratamento e em alguns casos, põe em risco a própria vida do paciente.
Realizado por Dra. Aline Silva Rocha.
